Intake-formulier

Welkom! Met dit formulier krijg ik alvast een beeld van jullie situatie en van wat er speelt. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Vul vooral in wat voor jou belangrijk is en sla anders vragen over waar je nu het antwoord niet op weet.

Ga je samen in coaching? Dan graag ieder apart invullen.

Je antwoorden zijn vertrouwelijk en vormen het vertrekpunt voor onze gesprekken.

DEEL 1. OVER JOU. 1. Naam. 2. Leeftijd. 3. Beroep.

Email

Phone

OVER JOU: Wat is je positie in het stiefgezin

OVER JOU: Sinds wanneer vormen jullie een samengesteld gezin En wanneer ben je gescheiden van je ex-partner?

OVER JOU: Zijn er bijzonderheden uit je je jeugd die je hier wilt noemen (zoals gepest zijn, moeilijke relatie met je ouders, enz).

Deel 2. OVER JULLIE. Wie maken deel uit van jullie gezin? Ook ex en gezin horen hierbij. Vul per persoon in: naam/voornaam, leeftijd en relatie tot jou.

OVER JULLIE: Welke kinderen wonen waar?

Voornamelijk bij jullie

Om het weekend/vakanties

50/50

Anders, namelijk

OVER JULLIE: Zijn er belangrijke omstandigheden die invloed hebben? Zoals bio-ouder overleden, zwanger, geen contact met ex, vechtscheiding, beperking kind enz.

Deel 3. WAAR LOOP JE TEGENAAN? Wat is de reden dat je nu hulp zoekt.

WAAR LOOP JE TEGENAAN: Als je een situatie/aspect kon veranderen. Wat zou dat zijn.

WAAR LOOP JE TEGENAAN: Hoe lang spelen de problemen/

Deel 4. PLEK IN HET GEZIN: Ik voel me duidelijk op mijn plek.

meestal wel

soms wel, soms niet

ik voel me regelmatig een buitenstaander

ik voel regelmatig dat het niet lukt er voor iedereen te zijn

ik weet eigenlijk niet goed welke plek van mij is

PLEK IN HET GEZIN: Wat vind je het lastigst aan jouw plek/rol in dit gezin.

PLEK IN HET GEZIN: Wat zou je graag anders zien qua plek/rol.

Deel 5. PARTNER-RELATIE: Hoe zou je jullie relatie op dit moment omschrijven? Kies een of meer alternatieven.

over het algemeen goed, maar met spanningen

we zijn elkaar wat kwijtgeraakt

we hebben regelmatig conflicten

we leven vooral naast elkaar

PARTNER-RELATIE: Wat gaat er goed tussen jullie?

PARTNER-RELATIE: Wat mis je?

PARTNER-RELATIE: Waarover verschillen jullie van mening?

PARTNER-RELATIE: Hebben jullie hierover al eerder met elkaar gesproken?

Deel 6. DE KINDEREN: Hoe zou je het contact tussen jou en de kinderen omschrijven?

DE KINDEREN: Wat gaat goed in het contact?

DE KINDEREN: Wat vind je moeilijk?

DE KINDEREN: Hoe reageren de kinderen volgens jou op jullie samengestelde gezin?

DE KINDEREN: Is er iets waarvan je denkt: anderen begrijpen niet hoe ingewikkeld dit voor mij is?

EX: Wat maakt dit contact eventueel moeilijk?

EX: Welke invloed heeft dit op jullie gezin?

Deel 8. WAT HEB JE AL GEPROBEERD: Wat heb je zelf al geprobeerd om de situatie te verbeteren?

WAT HEB JE AL GEPROBEERD: Hebben jullie eerder hulp of begeleiding gehad?

WAT HEB JE AL GEPROBEERD: Wat hielp toen wel? En wat juist niet?

Deel 9. WAT WIL JE BEREIKEN. Wat is je wens? Je doel?

WAT WIL JE BEREIKEN. Wat is er dan over een paar maanden anders in jullie gezin? Wat denk je? Hoe voel jij je dan?

Deel 10. TOT SLOT. Wat hoop je dat ik tijdens de coaching voor je kan betekenen?

TOT SLOT. Zijn er onderwerpen waar je tegenop ziet om over te praten? Welke in dat geval.

TOT SLOT. Geef graag twee of drie opties voor (verschillende data/tijden) voor onze eerste coaching-sessie! Dan plannen we die meteen in.

DANK voor het delen van jouw verhaal. Je hoeft niet alles nu helder te hebben. Vaak ontstaat tijdens de gesprekken meer inzicht in wat er werkelijk speelt en welke verandering mogelijk is. We gaan er samen mee aan de slag! Hartelijke groet, Annette

stief-coach.nl

Intake formulier

Intake-formulier

The Full Story